Serà massa toba la Geli ?

... o massa "tancat" el Francesc José Maria ?

Durant els mesos en què vaig tractar amb ell quan era al CHC, no em va donar pas la impressió de ser massa radical, més aviat al contrari.

Potser la qüestió és que els governants volen bons "navegants", més oberts: gent hàbil en esquivar discretament els problemes, més que massa compromesos en buscar solucions !

L'article de El País d'avui (X)

Una petita/gran satisfacció: la nova Llei de l'ICS !

Ahir dimecres, al Parlament de Catalunya se'm va agrair la meva col·laboració a la millora de la Llei de Reforma de l'Institut Català de la Salut. (ref al DSPCP)

A primers d'any, després d'estudiar l'avantprojecte de Llei de l'ICS, aprofitant la meva experiència sanitària i comunitària en qüestions de governança, vaig fer un total de 13 propostes concretes per millorar la Llei i fer més governable l'ICS.

Les vaig penjar al blog (vegeu les notes a la carpeta de l'esquerra, Reforma de l'ICS), i les vaig enviar als membres de la Comissió de Sanitat del Parlament: del grup Socialista (Núria Segú, Daniel Font) i del d'Iniciativa per Catalunya (Dolors Clavell)

Ahir, el ple del Parlament va discutir les esmenes de tots els grups i va aprovar amb un ampli consens la nova Llei.

De les meves 13 propostes,
6 han estat assumides:
- a l'art. 2 sobre cooperació amb altres proveïdors,
- a l'art. 3 sobre objectius específics de l'ICS,
- a l'art. 4 sobre planificació estratègica i concertada dels objectius,
- a l'art. 5 sobre els òrgans de participació i els recursos de què han de disposar,
- a l'art. 6 sobre la Comissió Executiva (Comité de Direcció),
- a l'art.18 sobre els principis de la gestió del personal.

3 han estat rebutjades:
- a l'art. 7 respecte dels instruments de govern (llàstima ...), i sobre el poder del Consell d'Adminitració de nomenar i cessar el director gerent, i de ratificar els càrrecs directius proposats pel director ... (llàstima, també, això hagués fet més democràtic el Consell ...).

4 propostes "tècniques" menors no han estat assumides.

Un fet interessant de participació democràtica: un ciutadà fa propostes d'esmenes al seu blog, els grups polítiques les consideren, n'assumeixen algunes, i el Parlament les vota en la nova Llei.

L'any passat, a l'abril, la Consellera Geli, probablement mal aconsellada, havia dit que jo no sabia bé quin era el paper d'un president d'un consell d'administració, i que confonia el paper del CSdM en la governabilitat de les polítiques de salut del Departament. Les raons del "dissens" ja les vaig exposar en aquest blog: les noves formes de governar que jo proposava, qüestionaven massa "poders adquirits" ... (vegeu les notes de febrer/març 2006 a la carpeta del CSdM)

Ja havia aportat trossos al Decret sobre els Governs territorials de Salut (els instruments de govern),

i ara he aportat uns trossets de la nova Llei de l'ICS.

Aquesta Llei és un pas endavant molt important, necessari, per millorar els serveis de salut a Catalunya !

Satisfet i content, doncs !

Inici de la tramitació parlamentària de la Llei de l'ICS

En el Diari de sessions del Parlament es pot consultar la presentació de la Consellera Geli i les primeres reaccions dels grups polítics.

Molt interessants, especialment la de CiU, que és la que probablement influirà més en la construcció del consens volgut per la Consellera.

És un document .pdf, i cal anar a la pagina 23 fins la 33 !

el Dictamen del CTESCAT sobre la reforma de l'ICS

El Dictamen del Consell de Treball Econòmic i Social de Catalunya (CTESCAT), adoptat a primers del 2006, va aportar elements d'anàlisi i de proposta molt interessants al primer text presentat pel Govern el desembre del 2005.

Entre d'altres, el Dictamen tractava la qüestió de la diversitat d'estatuts del personal, i de la presència de les organitzacions sindicals i empresarials en els òrgans de direcció i de participació. En el seu vot particular, la patronal qüestionava aquesta presència i alertava sobre el fet de considerar l'ICS com a proveïdor preferent del Servei Català de Salut.

L'avant projecte de Llei incorpora la presència de representants de les organitzacions sindicals i de professionals de prestigi, anomenats per la Consellera, no fa referència a l'ICS com a proveïdor preferent, i incorpora moltes de les propostes de detall del Dictamen.

Tot i que fa referència a la problemàtica de l'eficàcia i l'eficiència, el Dictamen del CTESCAT no proposa modificacions importants respecte de les funcions dels òrgans de govern ni respecte dels instruments necessaris per a una efectiva i millor governança.

Les meves anàlisis i propostes son doncs complementàries a les fetes pel CTESCAT.

Resum de propostes per a la reforma de l'ICS

Per facilitar-vos la lectura, aquí teniu l'index de les notes:
(les podeu veure seguides clicant a la carpeta "Llei de reforma de l'ICS" , a l'esquerra de la pantalla )

1/ Benvingut l'avant projecte de llei de reforma de l'ICS !
2/ Uns primers detalls sobre la reforma
3/ Unes propostes sobre els instruments de planificació
4/ Alguns comentaris sobre els òrgans de govern
5/ Unes propostes finals sobre els usuaris

Cal veure també el meu comentari sobre el Dictamen del CTESCAT, de gener de 2006, respecte de la proposta inicial del Govern, de desembre 2005 !

Ah ! m'en oblidava: seria una gran idea canviar-li el nom, per facilitar a la ciutadania la comprensió del sistema nacional de salut ...
Estem parlant, de fet, d'una XARXA de CENTRES i SERVEIS per a la SALUT de la GENERALITAT de CATALUNYA !

5/ Unes propostes finals sobre els usuaris (reforma ICS)

En notes anteriors ja hi ha propostes sobre els ciutadans i la seva participació col·lectiva, comunitària, en els òrgans corresponents. Voldria afegir ara un comentari sobre els usuaris individuals, sobre els malalts que utilitzen els serveis i les assistències.

L'Ap de Llei parla en el seu Preàmbul (punt II), del "canvi cultural que experimenta la ciutadania pel que fa a les expectatives que genera el sistema sanitari públic" i que, entre d'altres factors, explica la demanda creixent i els costos creixents, i senyala com a un dels valor que ha de sustentar l'activitat de l'ICS "el diàleg amb les persones usuàries ... "

Després, en parlar de la missió i els valors de l'ICS, cita "el respecte, la humanització i l’ètica en l’atenció a pacients i les persones usuàries" (article 3 punt 2)

Finalment, quan parla dels principis de gestió, es refereix a "la satisfacció de les persones usuàries" (article 4).

Potser seria convenient recollir les darreres tendències sobre aquest tipus de qüestió: en el nou Estatut (article 23), la Llei espanyola sobre l'autonomia del pacient (41/2002), les iniciatives diverses a Catalunya i a d'altres comunitats autònomes ...

Però, sobretot, anar més enllà del què podria semblar paternalisme ... i explicitar més directament la necessària implicació personal dels usuaris, dels malalts, de les seves famílies, en els tractaments i teràpies: no només informar, comunicar, sinó també implicar efectivament, interactuar, interrelacionar amb els usuaris. No és bo tenir pacients passius, els pacients han d'assumir cada vegada més protagonisme en els processos curatius. I ho fan: els pacients estan cada vegada més ben informats, son cada vegada més impacients, com deia un article de El País del 5.07.2005.

L'Observatori suís de la salut constata que "les persones que tenen cura de la seva salut amb competència i confiança en ells mateixos, tenen una millor salut i una millor qualitat de vida que les persones que pensen que no hi poden fer rés i adopten actituds passives ..." ( http://www.obsan.ch/f ). Per tant, considera que "l'empowerment", és a dir, el reforçament de l'autonomia dels usuaris, la millora dels seus coneixements i de les seves competències, la confiança en els seus propis recursos enfront de la malaltia, i la confiança, també, en els serveis de salut, constitueix un objectiu prioritari !

També, les possibilitats de les eines de telecomunicació obren unes possibilitats extraordinàries: per exemple, les propostes de la Comissió Europea sobre la e-Salut, i el seu Pla d'acció per un espai europeu de la salut en línia (2004). La Comissió considera que les tecnologies de la informació i la comunicació poden reforçar el l'empowerment dels ciutadans i el seu poder d'actuació, poden ajudar els professionals, poden millorar els serveis de salut, reduir els errors i la "paperassa", millorar l'eficàcia dels sistemes, ... en definitiva, permetran disposar de sistemes de salut centrats, efectivament, en el ciutadà.


En definitiva, tot i que no n'és l'objecte principal d'aquesta Llei, caldria:

- al nou article 3 proposat,
que el text indiqués, com a un dels objectius estratègics de l'ICS, que cal adaptar les polítiques de informació i reforçar els mètodes de interacció amb els usuaris … .

4/ Alguns comentaris sobre els òrgans de Govern

La funcionalitat i operativitat d'aquest tipus d'òrgans de govern, en l'àmbit dels serveis de salut, però probablement també en molts altres, és sovint qüestionada. Hi ha un ampli consens favorable a buscar dinàmiques que permetin superar el formalisme i la seva manca de capacitat de lideratge, d'impulsió, de govern efectiu. I favorable a repensar les condicions de treball dels seus membres, la seva dedicació i competències professionals, la compensació de la seva contribució en funció del seu estatut personal, etc.

No és ara i aquí el moment d'avançar grans innovacions, però sí que poden millorar-se alguns aspectes. Per exemple:

- en el punt II del Preàmbul, paràgraf tercer,
que parla de "l’orientació empresarial pública de la gestió", en comptes de proposar "un enfocament basat en ... un procés dinàmic de presa de decisions", podria dir-se "basat en noves formes de govern més àgils, més operatives, més participades i transparents ..."

- en l'article 5 punt 2,
que parla dels òrgans de participació, caldria afegir com a finalitat la de proposició de plans o d'iniciatives de millora, i fer-ne el seguiment, tal com ja preveu el Decret de creació i regulació dels òrgans de participació de l'ICS (Decret 202/2005, de 27 de setembre, al punt g del seu article 2).
Seria convenient precisar que aquests òrgans hauran de disposar de les eines o dels instruments i mitjans necessaris per garantir una participació efectiva i útil ...

- en l'article 6 punt 8,
potser no caldria tanta prudència i precisar que els Estatuts no només podran sinó que hauran de crear una Comissió Executiva (millor un Comitè de Direcció que dirigeixi, no que executi, i que acompanyi al Director o directora gerent en les seves tasques !) ...

- en l'article 7 punt 1,
el redactat podria ser: "El Consell d’Administració de l’Institut Català de la Salut és l’òrgan de govern encarregat de la planificació estratègica de l’Institut, en impulsa les actuacions i exerceix el control superior de la seva gestió."

- en l'article 7 punt 2.e (com ja he dit al parlar d'instruments de govern !),
caldria assegurar que el Consell disposarà dels instruments de govern necessaris i efectius, com ara informes, balanços o avaluacions periòdiques sobre activitats i resultats obtinguts ... respecte dels previstos (hem arribat on volíem ? perquè ?), i serà degudament informat, i en temps útil, dels resultats de les auditories previstes a l'article 27.1.

- en aquest mateix article 7,
s'hauria de reconèixer al Consell la capacitat de proposició, d'iniciativa, que, per exemple, tenen els òrgans de participació creats pel Decret 202/2005 ja citat. És molt important per millorar la governança i estimular actituds proactives dels òrgans de Govern, no limitar les seves funcions a escoltar i aprovar propostes de la direcció. Els membres han de sentir que poden pensar, imaginar i proposar ...

- i encara en l'article 7,
s'hauria de donar al propi Consell d'Administració la funció de nomenar i cessar el director o directora gerent. L'Ap de Llei proposa que sigui el Govern qui ho faci (veure article 8.2), a proposta del conseller o la consellera de Salut. Tenint en compte que 12 dels 16 membres del Consell d'Administració representen el Govern, no sembla massa arriscada aquesta fórmula, que donaria més autoritat al Consell davant el director o directora gerent.

- en l'article 9, punt i),
es diu que és el Director qui nomena el personal directiu. Caldria precisar que ho ha de fer informant el Consell d'Administració que el ratifica, si s'escau.

- en l'article 11,
l'Ap de Llei preveu que "el Consell d’ Administració podrà delegar competències en els òrgans de direcció dels centres o serveis de l’ Institut Català de la Salut, si se n’hagués disposat la constitució". Tenint en compte l'orientació general de l'avant projecte de Llei, és a dir que l'ICS actua, segons l'article 4, d’acord amb els principis "... d'autonomia de gestió, desconcentració i descentralització territorials, ... proximitat i orientació de la gestió cap als ciutadans i les ciutadanes", o que l'ICS "s’adapta als principis de desconcentració i descentralització territorials i de gestió d’acord amb el model sanitari de Catalunya i al marc organitzatiu territorial aprovat pel Govern", sembla que l'avant projecte de Llei podria ser més ambiciós i preveure, directament, la creació d'òrgans de direcció dels seus centres i serveis.

- també aquest article 11,
podria recollir l'existència dels òrgans de participació creats, com ja he repetit varies vegades, pel Decret 202/2005. De tota manera, l'avant projecte podria indicar que aquests òrgans hauran de revisar-se en funció, i progressivament, a la posta en marxa dels Governs territorials de Salut impulsats pel Departament de Salut.

- i, finalment, en l'article 18,
atesa la finalitat principal de l'Ap de Llei, podria ser convenient avançar alguns principis sobre la gestió del personal, reconeixent el seu paper fonamental en el funcionament de l'Institut i en els canvis propers (s'ha de mimar el personal !).
Potser, ben dit, fer referència a:
+ l'equiparació/harmonització de les condicions de treball (igual treball/salari igual),
+ als mecanismes de informació periòdica,
+ a la participació en l'anàlisi de les problemàtiques i en la formulació d'iniciatives de millora,
+ a la necessària promoció de la competència i del desenvolupament professional,
+ als necessaris mecanismes de mediació de conflictes, de tractament de les eventuals insuficiències
professionals, o de manteniment de la necessària disciplina ...
( a precisar ! )

3/ Unes propostes sobre instruments de planificació

Cal constatar que a la base de l'avant projecte de Llei de reforma de l'ICS hi ha, encara, una concepció tradicional del govern d'aquest tipus d'institucions. Una concepció que respecta les formes, els números, els temes, però que no facilita als òrgans de govern (o de supervisió …), la direcció estratègica real, efectiva, de les activitats.

Sortosament, el Govern català impulsa una renovació significativa d'aquesta concepció, mitjançant, entre d'altres iniciatives, l'elaboració de "programes pressupostaris", en línia amb la reforma dels mètodes de govern de la Comissió Europea, iniciada l'any 2000 pel comissari Kinnock.

Es tracta d'anar més enllà de la cultura del simple pressupost, i forçar la definició d'estratègies d'actuació a partir de qüestions com ara: on som ?, quins son els problemes ?, on volem anar ?, què hem de fer ?, com ?, amb qui ? … Els òrgans de govern han de ser poder plantejar-se aquestes qüestions i donar-hi respostes pràctiques, clares, que permetin definir una estratègia comprensible, predicable, … i avaluable en els seus resultats. En definitiva, sentit comú organitzat !

Com diu la Guia de la DG de Pressupostos, del Departament d'Economia i Finances, "la planificació estratègica i el pressupost són components integrats de la gestió orientada a resultats. Els plans estratègics assenyalen l’orientació i el pressupost proveeix recursos per poder implementar els plans. Un pla estratègic deslligat del pressupost no té sentit, com tampoc no el té un pressupost sense orientació estratègica …"

L'Ap de Llei (concebuda durant el 2005), parla de missió, de valors, de principis, de pressupostos, … però sense articular aquest conceptes de manera coherent, sense vertebrar-los, sense encadenar-los en una visió estratègica orientada a explicitar i justificar les decisions de manera coherent, transparent i comprensible.

Si el més important son les formes i els procediments tindrem una gestió burocràtica, si el més important son els estudis, informes, anàlisis, power-points, … podem tenir una gestió tecnocràtica. Governar utilitzant les clàssiques memòries d'activitat, i els pressupostos plens només de números, deixa molt poques possibilitats d'anàlisi i d'orientació efectiva als membres dels Consells d'Administració o de Govern ...

La nova cultura de govern i de gestió promoguda pel Departament d'Economia i Finances, aplicada a l'Ap de Llei de l'ICS, exigiria:

- completar l'article 2
Podria convenir afegir un punt 3 que precisés que l'objecte de l'ICS és, també, cooperar amb la resta de prestadors públics de serveis, en la perspectiva de donar eficàcia i coherència global al Sistema nacional de salut …

- refer l'article 3
La missió de l'ICS no pot ser esdevenir un referent i un model. Si fa la feina ben feta, amb eficàcia i coherència, pot ser que sigui un referent, però l'objectiu, la missió, ha de ser treballar bé, prestar els millors serveis possibles !
Els valors anunciats son tots respectables, però no poden citar-se només com a bones intencions, com a referències. De fet han de ser condicions necessàries per a un funcionament eficaç i eficient de l'ICS.

Per tant, aquest article 3 hauria de dedicar-se a fixar els objectius específics, estratègics, de l'ICS, necessaris per aconseguir realitzar l'objectiu principal definit a l'article 2. L'article 3 podria quedar, doncs, més o menys, així:

Objectius estratègics:
* millorar i modernitzar les infrastructures i els equipaments, amb una distribució coherent sobre el territori …
* reforçar les polítiques de personal per tal d'assegurar la competència i motivació dels professionals, promoure unes condicions de treball adequades …
* adaptar la organització i la prestació dels serveis a les problemàtiques progressivament canviants, i garantint una utilització òptima dels mitjans disponibles …
* promoure la utilització de les teràpies més adequades …
* adaptar les polítiques de informació i els mètodes de interacció amb els usuaris …
* optimitzar la gestió dels recursos financers …
* establir formes de govern rigoroses i transparents, que permetin als òrgans de govern exercir una efectiva direcció de la institució i garanteixin una participació efectiva de tots els concernits …

- completar l'article 4
… indicant, tot just començar, que el principal principi de gestió és la planificació estratègica i concertada d'objectius !
De fet, en aquest article hi ha una barreja de conceptes (la desconcentració, la continuïtat del procés assistencial … ), que potser quedarien més explícits i més ben articulats si s'integressin en l'article 3 reformat, com a objectius estratègics, i no com a principis de gestió.

- canviar el punt e) de l'article 7
Seguint la lògica proposada de planificació estratègica, cal definir els instruments de seguiment, de balanç, d'avaluació de les activitats i dels resultats de l'ICS i dels seus centres. En el moment de planificar, es precisa on volem anar i com. Periòdicament, anualment, els òrgans de govern han de reflexionar, recordar on volíem anar, verificar si hi hem arribat o no, i comprendre el perquè. Les memòries anuals son generalment centenars de pàgines que descriuen el què s'ha fet, però no permeten respondre massa a aquest tipus de qüestions.

Per tant, memòries sí, però primer, balanços, avaluacions o informes anuals que relacionin les activitats fetes amb les previstes, els resultats obtinguts amb els previstos, que intentin explicar el perquè de les desviacions eventuals … i facilitin la tasca dels òrgans de govern per redefinir, si cal, les estratègies.

- a l'article 13, canviar l'ordre d'alguns punts
En parlar del contracte-programa de l'ICS amb el Servei Català de la Salut, el primer punt, abans de la relació de serveis i activitats (punt a), hauria de parlar del objectius i resultats esperats (punt c) que han de justificar, precisament, els serveis i les activitats a realitzar.

- a l'article 25
Afegir la necessària vinculació del pressupost a la programació estratègica d'activitats, recordant el què diu la Guia d'ECOFIN: un pla estratègic deslligat del pressupost no té sentit, com tampoc no el té un pressupost sense orientació estratègica …

- a l'article 27
… no cal tocar rés, només insistir en el gran interès de les auditories d'eficàcia i d'eficiència, i no només, com és habitual, les auditories de legalitat formal !

2/ Uns primers detalls de la reforma

Abans d'entrar en temes de fons, alguns detalls interessants:

1) l'Ap de Llei estableix que "la direcció i la gestió dels centres propis de l’Institut Català de la Salut correspondran de forma exclusiva al personal directiu de l’Institut i en cap cas no es podran contractar a tercers. En el cas dels consorcis i altres entitats on l’Institut Català de la Salut participi majoritàriament tampoc no es permetrà la contractació de tercers per a la seva direcció i gestió....". Qüestió delicada CSdM ...

2) l'Ap de Llei precisa que hi haurà . . . "llocs de treball amb funcions de direcció (direccions mèdiques, de personal, de gestió econòmica, per exemple), ... que es proveiran mitjançant convocatòria pública", i altres "càrrecs directius" (gerències, ...) que tindran contracte laboral d’alta direcció, i seran "sotmesos, amb caràcter periòdic, a procediments de verificació de les responsabilitats de la gestió encomanada ... que hauran de permetre examinar, en tot cas, l’eficiència i l’eficàcia en l’activitat desenvolupada, l’equitat en les decisions, l’austeritat i control en la despesa, l’acció per assolir la qualitat total, i l’ètica en l’actuació".
Solució molt interessant que no vàrem saber trobar al CSdM.

3) l'Ap de Llei defineix com a objecte de l'ICS (entre d'altres) "... la prestació d’altres serveis finançats amb taxes o preus públics que li pugui encarregar el Departament de Salut ". Aquesta qüestió va ser objecte de reflexió al CSdM. Ara es formula de manera clara la possibilitat de serveis "de pagament", aclarint que la provisió d'aquests serveis sanitaris i sociosanitaris "la realitzarà els centres i serveis a través dels quals actua aquest Institut" (article 12).
Descartada, doncs, sembla, la subcontractació ...

4) l'Ap de Llei preveu el control financer de l’activitat de l’ICS mitjançant ... " l’emissió d’informes periòdics, que comprendran auditoria de la legalitat i d’eficàcia i eficiència de la gestió". Jo ho vaig proposar al CSdM, i una mica més se'm mengen, acusant-me de desconfiança en el gerent ...

1/ Benvingut l'avant-projecte de llei de reforma de l'ICS !

Després d'una llarga gestació, el Consell Tècnic ha aprovat aquest avant projecte de Llei de l'Institut Català de la Salut, que ara debatrà el Parlament de Catalunya.

Per aprofitar la meva experiència al CSdM, per exercitar les capacitats d'anàlisi, de proposició, de innovació, m'ha semblat interessant fer-ne una llegida a fons. La llei serà molt útil, segur, és necessària i convenient ! Espero que algunes petites reflexions meves puguin potser servir, qui sap, per aportar-hi petites millores ...

Es una Llei que ha de permetre millorar notablement la orientació de les activitats dels centres i serveis de l'actual ICS, que ha d'afavorir millorar l'eficàcia i l'eficiència dels recursos disponibles, i donar flexibilitat i capacitat de reacció, d'adaptació, al principal proveïdor de serveis de salut a Catalunya.

Es una Llei que servirà sense dubtes per avançar, també, cap a la necessària i progressiva integració operativa de tots els centres i serveis de salut a Catalunya. ICS, no ICS ? serveis públics de salut i punt !

Només aquesta progressiva integració operativa permetrà realment avançar cap a la racionalització de tots els recursos en el territori i facilitarà les polítiques de desconcentració i de descentralització que la consellera Geli impulsa tan coratjosament.

També, amb aquest procés, serà més fàcil establir programes de cooperació i de progressiva articulació entre els sistemes de informació i de comunicació de dades clíniques dels ciutadans, entre les iniciatives i polítiques, d'uns i altres, orientades a la informació i la promoció de la salut.

Un gran repte: la desburocratització dels procediments i la millora de les polítiques de personal, mimant els professionals, garantint unes condicions de treball adequades, superant posicions corporatistes o actituds contraries a formules de gestió modernes i progressistes, i assegurant un millor respecte de l'interès general.